如何抑制白癫疯扩大 https://news.39.net/bjzkhbzy/171018/5769594.html *仅供医学专业人士阅读参考
病程20年，HbA1c达9.7%，如何实现兼顾有效降糖与低血糖风险、体重增加的高质量管理？往下看！
人类对于糖尿病的认识源远流长，以胰岛β细胞功能受损和胰岛素抵抗为主糖尿病的发病机制逐渐明晰。随着药物治疗策略的不断更迭，更强效、持久的血糖控制，更少的低血糖反应与体重增加更是成为临床的诉求。今年3月中国上市的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira）因其实现了胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂GLP-1RA协同互补的治疗优势，成为疗效作“加法”，治疗作“减法”的范例。本文的病例非常荣幸邀医院内分泌代谢科的李社莉教授，我们希望通过创新药物的治疗病例，共同了解IDegLira的临床治疗。
病例资料
患者男，67岁，主诉：发现血糖高20余年。
现病史
患者20余年前发现血糖高，诊断为“T2DM（2型糖尿病）”，生活方式治疗。14年前开始口服降糖药（OAD），10年前开始联合甘精胰岛素，2月前体检发现空腹血糖（FPG）10.09mmol/L，餐后2小时血糖（2hPPG）18mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.7%，饮食运动规律，自觉无四肢麻木，无视物模糊，无双下肢浮肿。
既往史
高血压病史8年，目前口服厄贝沙坦片75mg每日一次（QD）；血脂异常，目前口服阿托伐他汀20mgQD降脂治疗。
家族史
否认糖尿病家族史，否认其他特殊疾病史。
患者用药情况
基础胰岛素：甘精胰岛素22UQD
口服降糖药物：恩格列净10mgQD；二甲双胍片1.0g每日两次（BID）；西格列汀mgQD
其他药物：厄贝沙坦片75mgQD；阿托伐他汀20mgQD
一般情况
体温36.4℃，呼吸18次/分，心率73次/分。
体格检查
身高cm，体重75kg，身体质量指数（BMI）26kg/m2，血压（卧位）/70mmHg。
实验室检查
血糖：HbA1c9.7%；FPG10.09mmol/L；2hPPG18.9mmol/L；
血脂：总胆固醇（TC）3.49mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）2.5mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）1.62mmol/L；甘油三酯（TG）0.56mmol/L；
肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）32U/L；天门冬氨酸转氨酶（AST）29U/L；
肾功能：血尿素氮6.29mmol/L，血肌酐54mol/L；
尿液分析：尿糖+，蛋白尿-，酮体-，镜检正常，白蛋白/肌酐比值：10.7mg/g。
其他辅助检查
心电图：窦性心律；
颈动脉超声：右侧锁骨下动脉起始处斑块形成，双侧颈动脉斑块形成；
眼底检查：眼底未见明显出血及渗出；
腹部超声及其他检查：无异常。
表1既往血糖监测及低血糖发生情况
入院诊断
1、2型糖尿病
周围血管病变
2、高血压2级
3、血脂异常
降糖治疗方案
IDegLira：16剂量单位QD；
二甲双胍：1.0gBID；
恩格列净：10mgQD。
治疗经过
患者治疗期间，治疗方案及剂量未做调整，2hPPG从18.2mmol/L降至7.2mmol/L，FPG从10.02mmol/L降至5.5mmol/L。治疗期间无低血糖发生，体重未增长。治疗初始存在胃肠道反应，后胃肠道反应消失，未见其他不良反应发生。
表2患者治疗过程中血糖变化
表3患者治疗期间低血糖、体重及不良反应发生情况
病例总结
该患者老年男性，糖尿病病程20年，先后使用OAD序贯治疗，使用基础胰岛素+OAD联合治疗近10年，监测HbA1c9.7%、FPG10.09mmol/L、2hPPG18.9mmol/L；患者既往发生过低血糖，超重且存在高血压、血脂异常，进行有效降糖治疗的同时需综合管理。考虑到治疗需求和方便性，为该患者应用了IDegLira16剂量单位起始治疗，停用二肽基肽酶Ⅳ-抑制剂（DPP-4i），治疗一个月后，患者FPG降至5.5mmol/L，2hPPG降至7.2mmol/L，治疗期间无低血糖发生，体重降低3.5kg，无其他不良反应发生，减少一种OAD，这是患者和医生都比较满意的结果。
医生分享
医学界
本例患者病程长，血糖高，在为此类患者选择治疗方案时临床通常会选择胰岛素强化治疗方案，请问您选择IDegLira的考量点是什么？
李社莉主任：
《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》[1]推荐，对于应用≥2种OAD最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c≥9.0%者或已经使用基础胰岛素联合OAD规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标（≥7.0%）的患者可以采用胰岛素强化方案。该患者符合相关条件，但考虑到患者为老年患者，短期胰岛素强化治疗需要每日多次（3~4次）皮下注射胰岛素，还需要配合每日多次的血糖监测，并不适合该患者。
同时，外源性胰岛素补充可能会引起的体重及低血糖风险的增加都是为该患者选择治疗方案时我们希望避免的[2-3]。此外，该患者存在超重、高血压以及血脂异常等代谢紊乱，也提示我们可以选择GLP-1RA类药物与胰岛素协同发挥互补作用。基于以上几点，我们需要为患者选择既能达到基础+餐时胰岛素方案降糖效果、简单便捷，同时又能满足GLP-1RA成分补充的治疗方案，这时我们想到了基础胰岛素GLP-1RA注射液这类创新药物。
循证医学方面，与基础-餐时胰岛素方案相比，IDegLira方案在降糖疗效相似的同时低血糖风险更低，且具有体重获益。随机对照研究显示[4]，基础胰岛素+OAD治疗方案转为IDegLira方案与转为基础-餐时胰岛素方案的血糖控制效果相似（两组HbA1c降幅均为1.5%），但IDegLira组严重或确证症状性低血糖发生率降低89%，夜间低血糖发生率降低92%。真实世界研究EXTRA研究[5]显示，OAD联合每日多次胰岛素注射方案转换为IDegLira方案治疗6个月后，患者HbA1c水平显著下降（降幅0.7%，p＜0.），总体患者平均低血糖（总体、非严重、夜间）发生率较基线降低82%（p＜0.），且患者平均体重较基线下降2.4kg（p＜0.）。同时IDegLira每天仅需注射一次，相较于基础-餐时胰岛素注射方案更为简便。
除此之外，IDegLira可显著改善心血管代谢指标，包括收缩压和血脂谱（总胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等）[6-7]。
所以，我们希望使用创新药物IDegLira治疗本患者。在应用IDegLira治疗一个月后，我们看到，IDegLira帮助该患者在给治疗做“减法”（从4种降糖药物减少至3种，相比强化胰岛素方案，注射频次更低）的同时，实现疗效“加法”，2hPPG从18.2mmol/L降至7.2mmol/L，FPG从10.02mmol/L降至5.5mmol/L，无低血糖发生，体重降低3.5kg，患者非常满意。
医学界
患者使用22U甘精胰岛素U血糖控制不佳后，您给予了16剂量单位IDegLira（16U德谷胰岛素和0.6mg利拉鲁肽）进行转换治疗，对此您是否担心血糖无法控制情况的发生呢？您对此的应对心得是什么？
李社莉主任：
首先，转换为IDegLira方案后我们给予了患者16剂量单位起始，这是基于药物说明书相关推荐进行的。IDegLira说明书[8]提示，从含基础胰岛素成分的任意胰岛素治疗转换IDegLira，都建议从16剂量单位起始。在DUALII全球[9]和DUALIIChina[10]研究中，基线基础胰岛素剂量分别是20-40U和20-50U，转换IDegLira均是以16剂量单位作为起始剂量。在DUALII全球研究中，转换为IDegLira方案治疗26周后，患者平均HbA1c降至7.0%以下，低血糖风险发生风险较低且具有体重获益[9]。在DUALIIChina中，IDegLira治疗26周后，与德谷胰岛素相比，T2DM患者HbA1c、FPG、SMBG9点血糖谱控制更优，平均PPG增幅更低，达到HbA1c7%同时不伴低血糖和体重增加的患者比例更高，胰岛素日剂量更低[10]。以上结果提示，由不同剂量的基础胰岛素转换为IDegLira16剂量单位起始，再基于患者个体化情况进行剂量调整的方案有利于糖尿病管理。
在为患者转换治疗方案后，我们要密切监测血糖情况，以便及时调整IDegLira剂量。《中国2型糖尿病防治指南（年版）》[11]推荐大多数成人T2DM的FPG目标为4.4~7.0mmol/L，我们可以以此为目标适时进行剂量调整。如果患者FPG高于个体化目标值，则上调2剂量单位；如低于目标值，则下调2剂量单位；如已达到目标值，则剂量保持不变[8]。本病例患者使用IDegLira一周后，FPG达6.6mmol/L，此后持续稳定下降至5.5mmol/L，已达到目标值，故而治疗过程中我们并未调整剂量。
此外，在为患者转换治疗方案时，我们还需警惕患者出现胃肠道不良反应的风险。16剂量单位的IDegLira中利拉鲁肽的含量为0.6mg，在此方案剂量下，患者出现胃肠道不良反应风险较低，不需要过于担心。我们看到，在本病例中，患者仅在起始和第一周应用时表现出胃肠道相关不良反应症状，后续症状消失，说明耐受性良好。
事实证明，从甘精胰岛素22U转换为IDegLira16剂量单位起始方案对本例患者而言是合适的，患者获益良多。
专家简历
李社莉教授
主任医师，硕士研究生导师
医院内分泌代谢科主任
陕西省健康促进与教育协会糖尿病足病分会主任委员
陕西省内分泌学分会常委
陕西省性学会内分泌分会副主任委员
陕西省保健学会肥胖专业委员会副主任委员
陕西省保健学会儿童成长发育委员会副主任委员
陕西省医师协会青春期医学分会副主任委员
延安市内分泌学会主任委员
白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会常委
陕西省内分泌疾病诊疗质量控制中心专家组成员
参考文献
[1]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会.中华糖尿病杂志,,14(01):21-31.
[2]林毅.药品评价,,11(09):45-48.
[3]ShafieeG,Mohajeri-TehraniM,PajouhiM,etal.JDiabetesMetabDisord,,11(1):17.
[4]BillingsLK,DoshiA,GouetD,etal.DiabetesCare,,41(5):9-.
[5].PriceH,etal.DiabetesObesMetab.Apr;20(4):-.
[6]LinjawiS,etal.DiabetesTher.;8(1):-.
[7]LingvayI,etal.JAMA.;(9):-.
[8]IDegLira说明书
[9]BuseJB,VilsbllT,ThurmanJ,etal.DiabetesCare,,37(11):-.
[10]PeiY,AgnerBR,LuoB,etal.DiabetesObesMetab,,23(12):-.
[11]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,,13(4):-.
原标题：《治疗作“减法”，疗效作“加法”，透过真实病例看T2DM患者的创新治疗策略》
